Medicat Geneesmiddelenonderzoek | Geef patiënten een beter leven!

Inschrijven voor geneesmiddelenonderzoeken

Heb je ooit meegedaan aan geneesmiddelenonderzoekenonderzoeken in Groningen? *

Ja

Nee

Bij welke onderzoeker(s) heb je meegedaan?*

ICON

QPS

PRA

UMCG

Ergens anders

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht *

Man Vrouw

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Stad *

Land *

E-mail *

Mobiel *

Rook je? *

Ja Nee

Heb je een medische aandoening? *

Ja Nee

Sta je op dit moment onder behandeling bij een arts? *

Ja Nee

Lengte (in cm) *

Gewicht (in kg) *

Inschrijven verplicht je tot niets. Je privacy staat bij ons voorop.

Ik heb de privacyverklaring gelezen *

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en Google,

Algemene voorwaarden Privacy Cookies

Nederlands